Stanowisko dotyczące proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązań w zakresie ograniczenia wynagrodzeń lekarzy w systemie publicznym
Stanowisko dotyczące proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązań w zakresie ograniczenia wynagrodzeń lekarzy w systemie publicznym
Szanowna Pani Jolanta Sobierańska-Grenda
Minister Zdrowia Rzeczypospolitej Polskiej
Działając w trosce o stabilność systemu ochrony zdrowia w Polsce, a także jako przedstawiciele środowiska lekarskiego, przedstawiamy niniejsze stanowisko dotyczące planowanych rozwiązań legislacyjnych zakładających wprowadzenie limitów wynagrodzeń lekarzy (tzw. „CAP”) oraz ujednolicenia stawek wynagrodzeń dla lekarzy wykonujących świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych. Podkreślamy, że publikowane w przestrzeni publicznej zapowiedzi dotyczące ograniczenia wynagrodzeń lekarzy oraz wprowadzenia jednolitej stawki godzinowej dla wszystkich lekarzy — niezależnie od specjalizacji, zakresu obowiązków, odpowiedzialności, warunków pracy oraz wydajności — budzą nasze poważne zastrzeżenia zarówno prawne, jak i merytoryczne. Pragniemy zaznaczyć, że odnosimy się do kierunku proponowanych działań, które w naszej ocenie naruszają zasady konstytucyjne, swobodę działalności gospodarczej i swobodę umów, zasady sprawiedliwości społecznej i proporcjonalności wynagrodzenia do wykonywanej pracy, stabilność systemu publicznego i bezpieczeństwo pacjentów. Dla porządku wskazujemy, że niniejsze stanowisko odnosi się do koncepcji publicznie zapowiadanych przez przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, nawet jeśli nie zostały jeszcze przedstawione w formie projektu aktu prawnego.
ZASTRZEŻENIA PRAWNE I KONSTYTUCYJNE
1. Naruszenie zasady wolności działalności gospodarczej (art. 22 Konstytucji RP)
Wprowadzenie odgórnych limitów wynagrodzeń dla lekarzy wykonujących działalność gospodarczą stanowiłoby istotną ingerencję w wolność działalności gospodarczej gwarantowaną przez art. 22 Konstytucji, który zezwala na jej ograniczenie wyłącznie w drodze ustawy i wyłącznie ze względu na ważny interes publiczny. Zakładane wprowadzenie ograniczeń wynagrodzeń lekarzy i rzekome oszczędności NFZ (gdyż nie zmieniające de facto wartości finansowej świadczeń należnej świadczeniodawcy w rozliczeniu miesięcznym z NFZ) stoją w sprzeczności z uznaniem planowanych zmian legislacyjnych uzasadniających wspomniany ważny interes publiczny, gdyż ich realnym efektem będzie ograniczenie dostępności w/w świadczeń dla pacjentów o czym mowa w dalszej części pisma. Zaproponowane rozwiązania nie spełniają kryterium proporcjonalności, nie pozostają w adekwatnym związku z deklarowanym celem, nie wykazują, w jaki sposób ograniczenie wynagrodzeń lekarzy miałoby poprawić dostępność świadczeń, a istnieją dowody, że spowoduje odwrotny efekt.
2. Naruszenie zasady równości i zakazu dyskryminacji (art. 32 Konstytucji)
Ujednolicenie stawek godzinowych dla wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalizacji, doświadczenia zawodowego, poziomu odpowiedzialności, rodzaju pełnionych świadczeń, obciążenia ryzykiem zawodowym, miejsca wykonywania pracy i dostępnych zasobów, prowadziłoby do faktycznej nierówności — poprzez jednakowe traktowanie podmiotów znajdujących się w istotnie odmiennych sytuacjach zawodowych i obciążeniach. W rzeczywistości byłaby to forma dyskryminacji zawodowej, ponieważ zrównuje osoby wykonujące różny zakres pracy i odpowiedzialności, co jest sprzeczne z zasadą równości materialnej.
3. Naruszenie zasady swobody umów (art. 353¹ Kodeksu cywilnego)
Obecnie znaczna część lekarzy współpracuje z podmiotami leczniczymi na podstawie umów cywilnoprawnych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Zgodnie z art. 353¹ k.c. strony mogą kształtować stosunek prawny według swego uznania, o ile nie sprzeciwia się to właściwości stosunku, ustawie ani zasadom współżycia społecznego. Wprowadzenie arbitralnych stawek i limitów oznaczałoby de facto wymuszoną zmianę treści obowiązujących umów, co naruszałoby fundament swobody kontraktowania.
4. Niezgodność z zasadą ekwiwalentności wynagrodzenia do ilości i jakości pracy (art. 78 Kodeksu pracy)
Nawet w stosunku pracy, gdzie swoboda kształtowania wynagrodzeń jest większa niż przy umowach cywilnych, art. 78 §1 k.p. stanowi, że wynagrodzenie powinno odpowiadać w szczególności rodzajowi pracy, kwalifikacjom wymaganym przy jej wykonywaniu, ilości i jakości świadczonej pracy. Ujednolicenie stawek jest sprzeczne z tym obowiązującym standardem prawnym. Wprowadzenie jednej stawki dla wszystkich lekarzy — bez względu na zakres obowiązków, odpowiedzialność, warunki pracy i kompetencje — narusza fundamentalne zasady prawa pracy.
5. Naruszenie zasady zaufania obywateli do państwa oraz wewnętrznej spójności systemu prawnego
Projektowane rozwiązania pozostają również w sprzeczności z zasadą zaufania obywateli do państwa i stanowionego przez nie prawa, wynikającą z art. 2 Konstytucji RP. Lekarze podejmowali kluczowe decyzje dotyczące swojej ścieżki zawodowej – wybór specjalizacji, formy zatrudnienia, miejsca pracy, sposobu szkolenia i inwestycji w rozwój kompetencji – w oparciu o obowiązujące ramy prawne i przyjęte mechanizmy wynagradzania. Radykalna zmiana zasad wynagradzania „w trakcie gry”, bez okresów przejściowych, realnej kompensacji i rzetelnego dialogu, stanowi naruszenie zasady stabilności prawa, przewidywalności działania państwa oraz ochrony zaufania obywatela do prawa. Należy podkreślić, że narzucenie jednolitej stawki dla lekarzy pozostaje wewnętrznie sprzeczne z logiką funkcjonowania publicznego systemu finansowania świadczeń zdrowotnych. Sam Narodowy Fundusz Zdrowia – jako instytucja odpowiedzialna za zarządzanie środkami publicznymi – wprowadza zróżnicowaną wycenę świadczeń medycznych, uwzględniając m.in. ich złożoność, poziom ryzyka, czasochłonność, koszty organizacyjne, konieczne kompetencje czy wykorzystanie zasobów szpitalnych. Zróżnicowane wyceny NFZ dowodzą, że poszczególne świadczenia mają różną „wartość kliniczną” oraz różny koszt ekonomiczny i jakościowy. Skoro państwo uznaje, że świadczenia medyczne są „różnej wartości”, to narzucanie lekarzom jednakowej stawki za ich realizację jest nie tylko sprzeczne z zasadą racjonalności prawodawcy, ale również logicznie i ekonomicznie niespójne. Wprowadzenie jednolitych stawek dla lekarzy, przy jednoczesnym utrzymaniu zróżnicowanych wycen świadczeń medycznych, prowadziłoby do sytuacji, w której wynagrodzenie lekarza przestaje pozostawać w jakimkolwiek związku z rzeczywistą wartością i nakładem pracy wkładaną w realizację danych świadczeń. Rodzi to ryzyko zniekształcenia motywacji i alokacji zasobów kadrowych, a tym samym – obniżenia jakości i dostępności świadczeń publicznych.
ARGUMENTY MERYTORYCZNE ORAZ PRZEWIDYWANE SKUTKI SYSTEMOWE
1. Zróżnicowanie specjalizacji medycznych uniemożliwia ustalenie jednolitej stawki
Praca lekarzy różnych specjalizacji różni się diametralnie pod względem m.in. odpowiedzialności prawnej i klinicznej, ryzyka zawodowego, doświadczenia zawodowego, zakresu niezbędnych kompetencji i lat szkolenia, obciążenia pracą fizyczną i psychiczną, poziomu wymaganego zaangażowania czasowego i dyżurowego. Przykładowo, zestawienie jednego systemowego wynagrodzenia dla lekarza POZ, kardiologa, anestezjologa, chirurga, radiologa, psychiatry czy SOR-u jest niewspółmierne i sprzeczne z logiką systemową. Istnieje przy tym uzasadnione ryzyko, że jednolite stawki spowodują masowy odpływ kadr z tych specjalizacji, gdzie odpowiedzialność i ryzyko są największe. Istnieje realne kolejne ryzyko odpływu kard do tylko niektórych lub jednego spośród ich dotychczasowych miejsc pracy z najbardziej optymalnymi jej warunkami, w tym najbliższymi ich miejsca zamieszkania co realnie ograniczy dostępność do tak już trudno dostępnej kadry medycznej w małych, daleko położonych od dużych konkurencyjnych ośrodków miejscowościach („powiat”).
2. Różnice w infrastrukturze i organizacji pracy powodują, że efektywność lekarza nie zależy wyłącznie od niego
Jakość i efektywność pracy lekarza są ściśle zależne m.in. od wyposażenia placówki, dostępności badań, personelu pomocniczego, organizacji rejestracji, dostępności terminów, systemu informatycznego. Lekarz, pracując w placówce z ograniczonym dostępem do diagnostyki, z długimi kolejkami, bez personelu pomocniczego – nie jest w stanie osiągnąć takiej samej efektywności jak lekarz w nowoczesnym ośrodku o doskonałej organizacji. Wprowadzanie jednolitej stawki zakłada błędnie, że warunki pracy są jednakowe, co jest niezgodne z realiami i niesprawiedliwe.
3. Stała stawka dla wszystkich lekarzy podważy mechanizmy motywacyjne
System wynagrodzeń w zdrowiu musi uwzględniać motywację do podnoszenia jakości świadczeń, zwiększania dostępności, poszerzania kompetencji i kwalifikacji czy nabywania nowych umiejętności zawodowych i technologicznych. Jednolita stawka godzinowa może wprowadzić stanowisko demotywacyjne i stagnację kompetencyjną. W perspektywie 3–5 lat może doprowadzić to do obniżenia jakości świadczeń, co jest sprzeczne z interesem publicznym pacjentów.
4. Skutki systemowe — odejścia lekarzy z sektora publicznego
Wprowadzenie CAP i ujednolicenie wynagrodzeń w wyniku wspomnianych wyżej mechanizmów może doprowadzić masowego ograniczenia dostępności lekarzy w systemie publicznym, przechodzenie ich do sektora prywatnego, co pogłębi różnice w dostępie do leczenia, wydłuży czas oczekiwania na wizytę / hospitalizację i obniży dostępność świadczeń w mniejszych miejscowościach, na terenach wiejskich i peryferyjnych. Dane z innych krajów, które próbowały podobnych rozwiązań, potwierdzają, że skutkiem była „exodus” kadr do systemu prywatnego.
5. Ryzyko destabilizacji systemu i odpowiedzialność Skarbu Państwa
Zmiany legislacyjne w trakcie obowiązywania zawartych już umów cywilno-prawnych/umów o pracę między podmiotami leczniczymi a personelem lekarskim naruszają zasadę stabilności prawa, mogą stanowić podstawę roszczeń odszkodowawczych oraz zwiększyć koszty systemowe poprzez konieczność „gaszenia skutków kryzysu kadrowego”. Szanowna Pani Minister, mając na uwadze wspomniane wyżej kwestie zwracamy się z wnioskiem o odstąpienie od wdrażania rozwiązań polegających na administracyjnym limitowaniu wynagrodzeń lekarzy (tzw. CAP) oraz ujednolicaniu stawek dla wszystkich specjalizacji niezależnie od warunków o jakich wspomniano wyżej. Proponowane mechanizmy są sprzeczne z Konstytucją RP, naruszają prawa obywatelskie, cywilne i gospodarcze, a także grożą destabilizacją systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Pragniemy również zwrócić uwagę, że dostępne w przestrzeni publicznej informacje dotyczące – jak jest podawane „oczekiwanego przez stronę społeczną” wprowadzenia górnego limitu wynagrodzeń lekarzy – są niepełne i nie przedstawiają realnych ryzyk wynikających z takich regulacji, o których wspomniano wyżej, których potencjalni pacjenci, jak również prawdopodobnie „strona społeczna” oczekująca takich zmian - mogą być nieświadomi. Stanowczo sprzeciwiamy się obarczaniu winą środowiska lekarskiego i uzasadniania w przestrzeni publicznej zmian legislacyjnych w publicznym sektorze ochrony zdrowia kwestią uposażeń lekarzy. Kwestię odpowiedzialności przed społeczeństwem za organizację sektora publicznego ochrony zdrowia ponosi Państwo i to działania Państwa mają zapewnić stabilność jego działania z uwzględnieniem informacji od środowisk zawodowych o ich realnych obawach co do dalekosiężnych konsekwencji proponowanych przez stronę rządzącą zmian legislacyjnych.
PROPONOWANE ROZWIĄZANIA ALTERNATYWNE
Zamiast rozwiązań restrykcyjnych i demotywujących dla środowiska medycznego sugerujemy rozważenie:
1.Modelu progresywnego, w którym wynagrodzenie powiązane jest z poziomem kwalifikacji, odpowiedzialności i jakości pracy, z uwzględnieniem różnic między specjalizacjami.
2.Systemu w ramach którego premiowane są jakość, dostępność i efektywność, lekarz otrzymuje wynagrodzenie proporcjonalne do liczby i rodzaju wykonanych procedur, oraz uwzględnia się realne koszty i warunki organizacyjne placówki.
3. Zwiększenia wyceny świadczeń i procedur medycznych, co jest rozwiązaniem systemowo uczciwszym oraz zgodnym z zasadami gospodarki rynkowej i umów cywilnoprawnych.
4.Dialogu z reprezentacją lekarzy przed wdrożeniem jakichkolwiek rozwiązań regulacyjnych — na poziomie „okrągłego stołu”, a nie przez jednostronne narzucanie stawek.
Z poważaniem,